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請求様式集

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公務災害・通勤災害の認定請求に関する様式

様式名 記載例 様式
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公務災害認定請求書(様式第1号) 初発
再発
追加
通勤災害認定請求書(様式第2号)
通勤災害認定請求書(様式第2号の2)
現認書又は事実証明書(都支部様式第23号)
災害発生状況見取図(都支部様式第24号)
災害発生状況見取図(第三者加害事案・交通事故用)(都支部様式第25号)
診断書(施術証明書)(都支部様式第26号)
症状経過書(都支部様式第27号)
既往病歴報告書(都支部様式第28号)
個人情報の利用目的についての説明書
個人情報の取得に関する同意書(都支部様式第29号)
個人情報の取得に関する同意書(本人死亡の場合)(都支部様式第30号)
請求書(レントゲンフィルム複写代金等)(都支部様式第31号)
熱中症・熱射病事案の調査事項(都支部様式第37号)
過換気症候群事案の調査事項(都支部様式第38号)
上肢傷害等調査項目表(都支部様式第39号)
結核菌感染事案の調査事項(都支部様式第40号)
心・血管疾患及び脳血管疾患の公務起因性判断のための調査事項(別添1・2)
精神疾患等の公務起因性判断のための調査要領(別添、様式含む)

第三者加害事案に関する様式

様式名 記載例 様式
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第三者行為による災害届書(都支部様式第3号)
人身事故証明書入手不能理由書(交通人身事故用)(都支部様式第32号)
事故(事実)証明書(都支部様式第33号)
念書(被災職員用)(都支部様式第34号)
念書(第三者交通事故用)(都支部様式第35号)
念書(第三者交通事故以外用)(都支部様式第36号)

療養補償の請求に関する様式

様式名 記載例 様式
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療養の給付請求書(様式第5号)
療養費請求書(都支部様式第1号)
療養費請求書(柔道整復師用)(都支部様式第1号の2)
療養補償請求書(様式第6号)
移送費明細書(都支部様式第42号)
看護証明書(東京都支部様式第43号)
同意書(マッサージ、はり、きゅうの施術用)(都支部様式第44号)
転医届(都支部様式第45号)
個室・上級室証明書(都支部様式第46号)
補装具証明書(都支部様式第47号)
治ゆ報告書(都支部様式第8号)
療養の現状等に関する報告書(様式第38号)

休業補償の請求に関する様式

様式名 記載例 様式
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休業補償請求書(都支部様式第2号)
休業補償請求書(一部休業がある場合等用)(様式第7号)
一部休業した日に支払われた給与の算定内訳書(都支部様式第49号)
休業補償請求書(離職者用)(様式第8号)
休業補償請求書(委任状)(都支部様式第48号)
休業補償請求書(差額)(都支部様式第2号の2)
平均給与額算定書(2号紙)

障害補償の請求に関する様式

様式名 記載例 様式
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障害補償年金請求書(様式第9号)
障害補償一時金請求書(様式第11号)
後遺障害診断書(眼、眼瞼)(別記様式第1号)
後遺障害診断書(耳)(別記様式第1号)
後遺障害診断書(鼻、醜状)(別記様式第1号)
後遺障害診断書(言語、そしゃく)(別記様式第1号)
後遺障害診断書(胸腹部臓器、生殖器、泌尿器)(別記様式第1号)
後遺障害診断書(体幹(せき柱等))(別記様式第1号)
後遺障害診断書(上肢・下肢・手指・足指)(別記様式第1号)
後遺障害診断書(歯)(別記様式第1号)
障害等級認定補足調査(別記様式第2号)
平均給与額算定書(2号紙)
様式名 記載例 様式
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中枢神経系(脳)の器質性障害(高次脳機能障害及び身体性機能障害)
及びせき髄障害に関する意見書(医療機関用)
日常生活状況申立書
中枢神経系(脳)の非器質性精神障害に関する意見書(医療機関用)
残存障害診断書

介護補償の請求に関する様式

様式名 記載例 様式
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介護補償請求書(様式第13号の2)

遺族補償及び葬祭補償の請求に関する様式

様式名 記載例 様式
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遺族補償年金請求書(様式第14号)
遺族補償一時金請求書(様式第23号)
家系図
葬祭補償請求書(様式第25号)
平均給与額算定書(2号紙)

未支給の補償に関する様式

  • 年金等の補償を受ける権利を有する方が死亡した場合に遺族等が使用します。
様式名 記載例 様式
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未支給の補償請求書(様式第26号)

福祉事業の申請に関する様式

様式名 記載例 様式
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傷病特別支給金、傷病特別給付金申請書(様式第49号)
福祉事業(補装具)申請書(様式第44号)
福祉事業(奨学援護金)申請書(様式第47号)
福祉事業(外科後処置、アフターケア)申請書(様式第42号)

関連情報


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お問い合わせ先


※被災された職員の方は、まず、勤務先の担当者へお問い合わせください。


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