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よくあるご質問

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所属公務災害担当者の方へ

認定関係

1 どのような負傷、疾病が公務災害や通勤災害と認定されるのですか。 認定の要件を教えてください。
公務上の災害として認められるためには、まず、災害発生時における「公務遂行性」が認められる必要があります。公務遂行性とは、一般的には、任命権者から通常又は臨時に割り当てられた職務を遂行している場合等、職員が任命権者の支配管理下にある状態をいいます。次に、この公務遂行性のあることを前提に、公務に内在する危険が現実化したという「公務起因性」が認められる必要があります。
同様に、通勤災害該当の災害と認められるためには、通勤途上での災害発生であるという「通勤遂行性」が認められた上で、通勤に内在する危険が現実化したという「通勤起因性」が認められることが必要になります。
2 職員が勤務中や通勤途上で負傷した場合は必ず公務(通勤)災害の認定請求をするよう、伝えたほうが良いですか。
地方公務員の災害補償制度は、被災職員からの請求に基づいて基金が必要な補償を行う「請求主義」をとっています。
したがって、所属担当者から災害補償制度の概要の説明を受けた上で、被災職員が基金への認定請求を希望しない場合は、手続を進める必要はありません。
しかし、公務災害の認定請求手続をしない場合でも、今後、同じような災害発生を防止するため、まずは被災職員から直属の上司に災害の状況や内容を報告してもらい、所属において有用な事故防止措置等の検討をお願いします。
3 公務(通勤)災害の認定請求を行うのに時効はありますか。
認定請求を行うこと自体に時効はありませんが、地方公務員災害補償法第63条は、「補償を受ける権利は、2年間(障害補償及び遺族補償については、5年間)行われないときには、時効によって消滅する。」と定めています。このため、災害発生から2年以上経過して認定請求をした場合には、公務(通勤)災害と認定されても、認定請求日から遡って2年以内の療養補償等に給付対象が制限されます。さらに、災害発生の事実確認が難しくなることも考えられますので、基金に認定請求を行う場合には、速やかに手続きを行うようにしてください。
また、公務(通勤)災害と認定され、療養補償等の請求を行わない場合には、認定の事実を知り得た日の翌日から2年が経過すると、時効により補償を受ける権利が消滅するため注意が必要です。
4 基金に認定請求を行うとき、任命権者に請求書等を提出する理由は何ですか。
地方公務員災害補償制度は、使用者たる任命権者の災害補償責任を代行するものであり、基金では災害発生時の状況等を直接知り得る立場にありません。このため、災害が公務上のものであるかどうかの認定に当たっては、被災職員からの請求書等に加え、記載内容に対する所属長の証明や関係資料の提出、任命権者の意見が必要であることによるものです。
また、使用者である任命権者が災害発生を認識することがなければ、再発防止策の検討や職場の安全性の向上も期待することが難しくなります。
なお、具体的な認定請求手続きについては、当ホームページ上の「災害補償の手引」9頁に説明があり、10頁にはフロー図がありますので、参考にしてください。
5 職員から公務(通勤)災害の認定請求が出されました。基金には、いつまでに提出すればよいですか。
当ホームページ上の「災害補償の手引」11頁に目安となる標準処理期間一覧があり、地方公務員災害補償の実施について任命権者における標準処理期間は、「負傷」は1か月、「疾病」は2か月となっています。
被災職員から認定請求書が提出された場合、所属担当者は速やかにその記載内容を点検し、必要な関係資料を添付して所属長の証明を行った上で、所属を所管する任命権者の担当者に送付してください。
また、任命権者の担当者は、速やかに認定請求に対する意見を付した上で公印を押印し、基金東京都支部に送付してください。
6 認定請求後に請求を取り下げることはできますか。
被災職員が認定請求を行い、基金東京都支部が請求書を受理した後であっても、支部長が認定を行うまでの間であれば、いつでも理由の如何を問わず、届出書により請求の取下げを行うことができます。
なお、届出書に指定の様式はありませんが、A4用紙に氏名(押印)、所属団体名、請求傷病名、作成年月日等を記入したうえで、任命権者を経由して速やかに提出してください。なお、当ホームページ上の「災害補償の手引」53頁に記載例があります。
7 通勤届と異なる経路上での出勤(退勤)途上において負傷した場合、通勤災害となる場合がありますか。
通勤届と異なる経路であっても、それが合理的な経路及び方法であると判断される場合には、通勤災害として認められる場合があります。合理的な経路とは、(1)通勤届や定期券による経路、(2)通勤届や定期券による経路ではないが、通常これと代替することが考えられる経路をいいます。また、(3)当日の交通事情によりやむを得ず迂回する経路、(4)自動車通勤者がガソリン補給のためにガソリンスタンドに立ち寄る経路など、通勤事情又は通勤に伴う合理的必要行為による経路も合理的な経路に該当します。しかし、交通事情によらず、著しく遠回りとなる経路は、合理的経路とは認められませんのでご注意ください。(当ホームページ上の「災害補償の手引」60頁を参照してください。)
8 出勤(退勤)途上に寄り道をして負傷した場合、通勤災害となる可能性はありますか。
まず、通勤途中で「中断」又は「逸脱」が認められる場合、その行為中の災害は通勤災害とはなりません。しかし、下表のとおり中断・逸脱に当たらない(ささいな行為)は、この限りではありません。
したがって、「寄り道」の目的や行為内容によって、通勤災害となる可能性もあります。(当ホームページ上の「災害補償の手引」61~65頁を参照してください。)
なお、地方公務員災害補償制度の「中断」とは、合理的な経路上において通勤目的から離れた行為を行うことであり、「逸脱」とは、通勤とは関係のない目的で合理的な経路からそれることをいいます。そして、通勤途中での「中断」又は「逸脱」が「日常生活上必要な行為であって総務省令で定めるものに該当しない場合」には、「中断」又は「逸脱」の後の災害も通勤災害となりません。

行 為 の 区 分

当該行為中

当該行為後

逸脱・中断に当たらない(ささいな行為)場合

逸脱又は中断に該当するが、日常生活上必要な行為であって総務省令で定めるものに該当する場合

×


(経路に復した後)

逸脱又は中断に該当し、日常生活上必要な行為であって総務省令で定めるものに該当しない場合

×

×

9 出勤(退勤)途上で負傷した職員から認定請求をしたいとの話がありました。通勤災害認定請求書を渡せばよいですか。
出勤又は退勤の途上で負傷した場合、原則的には通勤災害の認定請求となりますが、1.午後10時から翌日の午前7時30分までの間に開始する勤務につくことを命ぜられた場合の出勤途上、2.午後10時から翌日の午前5時までの間に勤務が終了した場合の退勤途上等、一定の条件を満たす場合は公務災害として取り扱います。(当ホームページ上の「災害補償の手引」27~28頁を参照してください。)
このため、災害発生日が被災職員の勤務日であること及び勤務時間等を確認した上で、該当する認定請求書を渡してください。
10 職員が公務中(通勤途上)に負傷したので、医療機関の受診を勧めようと思いますが、保険証の使用や診断書の様式など、注意事項はありますか。
公務(通勤)災害の認定請求を行う場合は、共済組合員証は使用できません。被災職員は医療機関や薬局等で公務(通勤)災害の認定手続をすることを伝え、療養費等の支払いをどのようにするかを医療機関や薬局等と話し合って決めるようにしてください。
⇒下記の「認定後の補償」Q2、Q3もご覧ください。
また、診断書は認定請求に使用する専用の書式がありますので、そちらを使用してください。なお、負傷部位が「頚部」又は「腰部」の場合は、審査上、X線・MRI検査データが必要となることが多いため、検査可能な医療機関を受診するよう勧めてください。
11 負傷後、かかりつけのA医院に行ったところ、大きなB病院を紹介され、そちらで治療することになった場合は、どちらの病院の診断書を取ってきてもらったらいいですか。
お尋ねの趣旨では、負傷の状態を精査する必要から、検査設備等が整備されたB病院に転医したと考えられますので、診断書は「B病院」で発行してもらってください。診断書に記載する傷病名は、「~の疑い」ではなく、確定診断名にしてください。
なお、B病院において、整形外科で骨折の治療を行い、歯科で歯を治療するなど複数の科を受診する場合は、各科での診断書を作成してもらってください。
12 治ゆ報告書は主治医に作成してもらうのですか。治ゆ年月日はいつの時点を記入すればいいですか。
治ゆ報告書は被災職員が作成する書類です。したがって、主治医に作成してもらう必要はありませんが、療養補償請求との関係があるため、治ゆの時期(治ゆ日)については主治医にも確認するようにしてください。
被災職員から治ゆ報告書が提出されたら、所属担当者は任命権者の担当者あて送付してください。また、被災職員から治ゆ報告書が提出されなくても、相当長期にわたり療養を継続している場合等については、基金東京都支部において必要な事項の調査を行い、「治ゆ」と認定する場合があります。(当ホームページ上の「災害補償の手引」112~113頁を参照してください。)

認定後の補償関係

1 公務(通勤)災害に認定された傷病について、認定される前に共済組合員証を使用して医療機関を受診していましたが、どうすればいいですか。
基金東京都支部では、認定前に共済組合員証を使用して医療機関を受診した方には、認定通知書と一緒に「共済組合員証を使用して公務(通勤)災害の療養をされた方へ」という文書をお渡ししています。詳細は、そちらをご覧ください(当ホームページ上の「ダイジェスト版災害補償の手引」14頁にも同様の記載があります。)。
まず、受診した医療機関に公務(通勤)災害と認定された旨を伝え、既に支払った療養費を精算(返金)してもらえるかを相談してください。
精算できた場合は、医療機関が改めて全額について基金東京都支部に療養費を請求することになります。
精算できない場合には、公務災害に係る診療で共済組合員証を使用した旨を所属担当者から共済組合に連絡した上で、支払った療養費を「療養補償請求書」により基金東京都支部へ請求してください。
2 どの医療機関でも療養を受けることができるのでしょうか。
どの医療機関でも受診可能ですが、応急処置の場合を除き、原則として療養に都合の良い自宅又は勤務場所の近辺で、かつ、その傷病に対する専門の医療機関が適当です。
また、頚部及び腰部の傷病については、審査上、X線・MRI検査データが必要になる場合が多いため、これらの検査ができる医療機関を受診するようにしてください。
3 基金の指定医療機関で療養を受けるメリットは何ですか。
「指定医療機関」とは、公務(通勤)災害と認定された被災職員が、費用を負担することなく療養を受けることができるよう、基金があらかじめ指定した病院等のことです(当ホームページ上の「災害補償の手引」348~355頁参照)。「指定医療機関」で療養を受けた場合、各種文書の発行、療養費の請求等の手続をスムーズに進めることができ、被災職員の事務手続が簡便になるため、なるべく指定医療機関で受診することをお勧めしています。
4 整骨院で療養を受けられますか。
受けられます。ただし、地方公務員災害補償制度上、柔道整復師による施術のうち,脱臼又は骨折の患部に対する施術(ただし、応急手当を除く。)は、医師の同意がなければ行うことができません。このため,事前に医師の意見を確認する必要があります。脱臼、骨折以外の施術は、柔道整復師限りで行うことができ、療養上必要であると認められれば、療養補償の対象となります。
5 傷は治ったのですが、まだ痛みが残っているため医療機関に通っています。療養費はいつまで請求できますか。
傷が治った後、痛みを鎮めるだけの治療を続けるようになった場合は、災害補償上、医療効果が期待できなくなった(症状固定)として「治ゆ」と取扱います。このため、この事例の場合は、傷が治ったときまでの療養補償が対象となります。
6 鍼灸院で療養を受けられますか。
鍼灸院等(あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師が施術を行う施術所)で、療養を受ける場合は、医師が必要と認めるものに限り、療養費の対象となります。療養費の請求に当たっては医師の同意書(当ホームページ上の「災害補償の手引き」138頁参照)を添付する必要があります。
7 衣服の損傷等の物的損害や精神的苦痛への慰謝料を請求できますか。
基金が行う災害補償は、職員が公務又は通勤による災害を受けた場合に、必要な治療費、休業したときの給与等を補償するものですので、衣服の損傷等の物的損害や精神的苦痛への慰謝料は補償の対象外となります。
なお、交通事故等の第三者の不法行為によって生じた災害の場合は、示談先行を選んだ場合、示談内容に物的損害や慰謝料などが含まれることがあります。
当ホームページ上の「災害補償の手引」305頁の「第5 示談」の項目もあわせてご覧ください。
8 歯科治療で健康保険対象外の治療材料を使用された場合、その治療費は療養補償の対象になりますか。
基金が行う療養補償の範囲は、医学上、社会通念上妥当と認められるものとされていますので、基本的には健康保険における療養の給付と同様であり、健康保険の対象外となるものについては、原則として療養補償の対象外となります。
ただし、医学的判断の下に必要な療養であると認められている場合には、例外的に療養補償の対象となり得る場合があります。治療材料の使用については、当ホームページ上の「災害補償の手引」106頁「2 薬剤又は歯科材料の支給」の項目をご覧ください。
9 通院にかかる交通費は支給されますか。交通費にはタクシー代は含まれますか。自家用車を使用した場合のガソリン代や駐車場代は支給されますか。
通院にかかる交通費は、原則として、電車、バス等の公共交通機関の利用についてのみ認められ、請求には「移送費明細書」の添付が必要です。タクシー代については、「移送費明細書」にタクシー利用がやむを得なかった理由の医師所見がある場合のみ、療養補償の対象となります。
また、傷病の部位及び程度、地理的条件及び当該地域の交通事情等を総合的に勘案し、やむを得ず自家用車を使用しなければならなかったと認められる場合には、ガソリン代や駐車場代についても療養補償の対象となります。
ただし、被災職員の恣意により転医した場合や、医療上の必要性もなく遠隔地の病院へ行った場合は、移送それ自体の必要性を欠くものとして、療養補償の対象とはなりません。
10 実家で静養しようと思い、実家の近くの医療機関に主治医の承諾なく転医した場合、転医後の療養費は支給されますか。
転医については、医療上又は社会通念上必要であると認められるものに限り、療養補償の対象となります。
実家で静養するという理由による転医は、医療上又は社会通念上必要な転医とはいえず、自己都合(恣意)による転医となるため、転医後の医療機関でかかった初診料、検査料等の転医前の医療機関と重複する費用及び転医後の医療機関への移送費(交通費)は支給の対象外となります。
11 セカンドオピニオンを求め受診した医療機関の療養費は支給されますか。
セカンドオピニオンを求めて他の医療機関を受診した場合は重複診療に当たり、健康保険対象外の自由診療とされています。このため、基金の災害補償においても療養補償の支給対象外となります。
12 交通事故による災害の認定請求で提出した交通事故証明書の発行手数料は、支給されますか。
認定上必要な文書(正本)にかかる文書料は、療養補償の対象となります。
請求にあたっては、発行手数料の領収書(原本)を添付してください。
13 主治医の外来担当が水曜日の午後のみのため、仕事を休んで受診したいと思いますが、休業補償の対象になりますか。
休業補償の支給要件は、(1)公務(通勤)災害による傷病のため療養していること、(2)療養のため勤務することができないこと、(3)給与を受けていないこと、の3つであり、(1)~(3)のすべてを満たしていることが必要です。
(2)は勤務日に医療機関への受診のために仕事を休んだ(一部休業を含みます。)ことについても認められます。
したがって、(1)の休業補償請求書「医師の証明」欄に証明があり、(3)について任命権者の証明があれば、休業補償の対象となります。

第三者加害行為

1 交通事故など第三者が関係する災害を受けた場合の留意点を教えてください。
まず、その場で事故の相手方の氏名、連絡先等を確認し、警察への届出や職場に報告するとともに、事故の発生日時、場所、発生状況などを記録してください。(メモの作成、写真撮影をお願いします。)
その際、相手方と現場で安易に示談しないことが重要です。「治療費は会社が払うので大丈夫です。」等の口頭でのやりとりでも示談成立とみなされる場合があり、後日、基金から相手方に求償ができなくなることがあります。
2 前方を走行する自転車が急に進路変更したため、これを回避しようとしてハンドルを切りそこないバイクが転倒してしまいました。このような非接触でも第三者加害事案に該当しますか。
状況にもよりますが、事故の原因が第三者の誘因である場合、第三者加害事案に該当する可能性があります。事故状況について、詳細な報告をお願いします。
3 補償先行と示談先行の違いについて教えてください。
補償先行は、基金が先行して被災職員の療養費・休業損害等の補償を行った後、被災職員の損害賠償請求権を代位取得し、基金が第三者に求償を行う手続です。ただし、物的損害・慰謝料等は基金による災害補償の対象外となります。
これに対し、示談先行は、災害から生じた損害の全て(物的損害や慰謝料を含む)について、第三者との間の話し合いで解決を図る手続であり、この第三者から補償(損害賠償)を受けた範囲において、基金は被災職員に対する補償の責を免れます。(これを免責といいます。)
4 示談先行を選択し、基金の補償が「免責」扱いの場合でも、なぜ基金へ示談結果を報告しなければならないのですか。
基金が公務(通勤)災害と認定しているため、本来補償すべき療養費等の額を確認した上で免責の事務処理を行う手続上の必要があることによるものです(地方公務員災害補償法第59条2項)。
5 人身傷害補償保険(以下、人傷保険)とはどのような保険ですか。
被保険者自身(被災職員)の損害(療養費、休業損害等)に対し、損害保険会社が保険金を支払い、損害保険会社は支払った保険金について、第三者に対し損害賠償請求することができる「任意の自動車保険に付帯される特約」です。
人傷保険では、保険約款により、基金の補償額を控除した上で保険金が支払われることとなっているため、基金の補償額を保険会社に連絡する必要があります。このため、被災職員が人傷保険に加入している場合は、「第三者行為による災害届書」(5)の記入欄についても、必ず記載してください。

医療機関の方へ

1 公務(通勤)災害の認定がなされるまで、療養費の請求を保留しておかなければなりませんか。
公務(通勤)災害の認定結果が出るまで、被災職員から療養費相当額を徴収するかどうか、請求を保留するかどうかについては、被災職員と相談して決めるようにしてください。
2 療養補償の請求書が欲しいのですが、どこで入手できますか。
被災職員が公務(通勤)災害と認定された場合は、医療機関に「公務(通勤)災害認定通知書」及び「お知らせ」と一緒に請求書の用紙を持参することになっています。なお、請求書の書き方については、Q4を参照してください。
3 診断書の文書料には消費税を含めて請求していいですか。
地方公務員災害補償法第65条に基づき、公務(通勤)災害にかかる文書料は非課税となりますので、文書料の請求額に消費税を含めないでください。
4 療養補償請求書の様式1号と様式6号の書き方を教えてください。
様式1号は指定医療機関(東京都医師会加盟の病院・診療所)の用紙です。東京都医師会発行の冊子「労災・自賠責算定基準/公務災害取扱い」(平成28年4月)の181~187頁に記載例が掲出されていますので、そちらをご覧ください。
様式6号は指定医療機関以外の用紙です。当支部が認定時に被災職員に渡すパンフレット「おしらせ」に記載例を掲出していますので、そちらをご覧ください(被災職員には同パンフレットを病院、薬局に持参するよう周知しています)。
なお、当ホームページ上の「災害補償の手引」120~135頁にも記載例があります。
5 被災職員から療養補償請求書の作成を依頼されましたが、その文書料も請求できますか。
療養補償請求書の作成にかかる文書料は補償の対象外となりますので、ご請求いただけません。
6 療養補償請求書裏面の診療費の内訳欄の記載は、手書きでなく電子レセプトの添付でもいいのでしょうか。
結構です。ただし、電子レセプトに公務(通勤)災害に認定されていない傷病(私病といいます。)が含まれていないか確認していただき、私病が含まれている場合は、その療養費を訂正削除した上で添付するようにしてください。
7 療養費を被災職員に負担してもらっていますが、公務(通勤)災害に認定された場合、精算してお金を被災職員に返金しなければならないですか。
公務(通勤)災害の認定後、医療機関等が精算して全額を基金に請求するか、被災職員が自己負担分又は全額を基金に請求するかについては、特に取り決めはありませんので、被災職員と話し合って決めるようにしてください。
8 書類の作成が終わったら、直接、基金に請求書を送付すればいいですか。
「様式第1号」で請求いただく指定医療機関は、書類の「注意事項1(2)」に記載された送付先(ア:東京都医師会、イ:基金)に提出してください。
指定医療機関以外の病院・薬局等は、「様式第6号」の作成が終わりましたら被災職員に請求書を渡してください。被災職員の所属を通して基金東京都支部に提出されますので、基金東京都支部へは直接送付しないでください。

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※被災された職員の方は、まず、勤務先の担当者へお問い合わせください。


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