請求様式集

公務災害・通勤災害の認定請求に関する様式

• 認定請求書添付資料一覧（公務災害）(PDFﾌｧｲﾙ：731KB)
• 認定請求時のチェックポイント（公務災害）(PDFﾌｧｲﾙ：725KB)
• 認定請求書添付資料一覧（通勤災害）(PDFﾌｧｲﾙ：725KB)
• 認定請求時のチェックポイント（通勤災害）(PDFﾌｧｲﾙ：739KB)
• 公務災害（通勤災害）認定請求書記載上の注意点　(PDFﾌｧｲﾙ：651KB)

様式名		記載例	様式
公務災害認定請求書（様式第１号）	初発
	再発		－				－
	追加		－				－
通勤災害認定請求書（様式第２号）
通勤災害認定請求書（様式第２号の２）
現認書又は事実証明書（都支部様式第23号）
災害発生状況見取図（都支部様式第24号）
災害発生状況見取図(第三者加害事案・交通事故用）（都支部様式第25号）
診断書（施術証明書）（都支部様式第26号）
症状経過書（都支部様式第27号）
既往病歴報告書（都支部様式第28号）
個人情報の利用目的についての説明書		－
個人情報の取得に関する同意書（都支部様式第29号）
個人情報の取得に関する同意書（本人死亡の場合）（都支部様式第30号）
請求書（レントゲンフィルム複写代金等）（都支部様式第31号）
熱中症・熱射病事案の調査事項（都支部様式第37号）
過換気症候群事案の調査事項（都支部様式第38号）
上肢傷害等調査項目表（都支部様式第39号）
結核菌感染事案の調査事項（都支部様式第40号）
心・血管疾患及び脳血管疾患の公務起因性判断のための調査事項（別添１・２）
精神疾患等の公務起因性判断のための調査要領（別添、様式含む）

第三者加害事案に関する様式

様式名																													記載例	様式
第三者行為による災害届書（都支部様式第３号）
人身事故証明書入手不能理由書（交通人身事故用）（都支部様式第32号）
事故（事実）証明書（都支部様式第33号）
念書（被災職員用）（都支部様式第34号）
念書（第三者交通事故用）（都支部様式第35号）
念書（第三者交通事故以外用）（都支部様式第36号）

療養補償の請求に関する様式

• 療養補償の請求手続きについて（PDFﾌｧｲﾙ：503KB）
• 療養補償請求書類の流れ（PDFﾌｧｲﾙ：518KB）
• 療養補償請求書（様式第６号）に添付する書類一覧（PDFﾌｧｲﾙ：500KB）
• 療養補償請求書（様式第６号）のチェックポイント（PDFﾌｧｲﾙ：517KB）

様式名										記載例	様式
療養の給付請求書（様式第５号）
療養費請求書（都支部様式第１号）
療養費請求書（柔道整復師用）（都支部様式第１号の２）
療養補償請求書（様式第６号）
第６号（２号紙）診療費
第６号（３号紙）歯科用
第６号（３号紙）調剤費
第６号（４号紙）訪問看護事業
第６号（柔道整復師用）
移送費明細書（都支部様式第42号）
看護証明書（東京都支部様式第43号）
同意書（マッサージ、はり、きゅうの施術用）（都支部様式第44号）
転医届（都支部様式第45号）
個室・上級室証明書（都支部様式第46号）
補装具証明書（都支部様式第47号）
治ゆ報告書（都支部様式第８号）
療養の現状等に関する報告書（様式第38号）

休業補償の請求に関する様式

• 休業補償請求時のチェックポイント（PDFﾌｧｲﾙ：469KB）

様式名									記載例	様式
休業補償請求書（都支部様式第２号）
休業補償請求書（一部休業がある場合等用）（様式第７号）
一部休業した日に支払われた給与の算定内訳書（都支部様式第49号）
休業補償請求書（離職者用）（様式第８号）
休業補償請求書（委任状）（都支部様式第48号）
休業補償請求書（差額）（都支部様式第２号の２）
平均給与額算定書（２号紙）

障害補償の請求に関する様式

• 障害補償請求書に添付する書類一覧及びチェックポイント（PDFﾌｧｲﾙ：224KB）
• 「障害等級の決定について(昭和51年10月29日地基補第599号・「決定基準」)」（PDFﾌｧｲﾙ：667KB）
• 「労災保険における関節の機能障害の評価方法及び関節可動域の測定要領」（PDFﾌｧｲﾙ：1,885KB）

様式名									記載例	様式
障害補償年金請求書（様式第９号）
障害補償一時金請求書（様式第11号）
後遺障害診断書（眼、眼瞼）（別記様式第１号）
後遺障害診断書（耳）（別記様式第１号）
後遺障害診断書（鼻、醜状）（別記様式第１号）
後遺障害診断書（言語、そしゃく）（別記様式第１号）
後遺障害診断書（胸腹部臓器、生殖器、泌尿器）（別記様式第１号）
後遺障害診断書（体幹（せき柱等））（別記様式第１号）
後遺障害診断書（上肢・下肢・手指・足指）（別記様式第１号）
後遺障害診断書（歯）（別記様式第１号）
障害等級認定補足調査（別記第２号様式）
平均給与額算定書（２号紙）　※障害補償年金の場合
平均給与額算定書（２号紙）　※障害補償一時金の場合

• 中枢神経系（脳）の障害、せき髄障害に該当する場合は、上記の後遺障害診断書（別記様式第１号）に代えて、以下の意見書等を提出してください。詳細は、「神経系統の機能又は精神の障害の認定と等級決定に関する調査事項並びに医学的資料及び医療機関の意見書等の収集について（平成16年３月12日地基補第54号）」（PDFﾌｧｲﾙ：135KB）を参照してください。

様式名									記載例	様式
中枢神経系（脳）の器質性障害（高次脳機能障害及び身体性機能障害） 及びせき髄障害に関する意見書（医療機関用）
日常生活状況申立書
中枢神経系（脳）の非器質性精神障害に関する意見書（医療機関用）
残存障害診断書

介護補償の請求に関する様式

様式名									記載例	様式
介護補償請求書（様式第13号の２）

遺族補償及び葬祭補償の請求に関する様式

• 遺族補償請求書の添付書類一覧（PDFﾌｧｲﾙ：559KB）

様式名									記載例	様式
遺族補償年金請求書（様式第14号）
遺族補償一時金請求書（様式第23号）
家系図
葬祭補償請求書（様式第25号）
平均給与額算定書（２号紙）

未支給の補償に関する様式

• 年金等の補償を受ける権利を有する方が死亡した場合に遺族等が使用します。

様式名									記載例	様式
未支給の補償請求書（様式第26号）

福祉事業の申請に関する様式

様式名													記載例	様式
傷病特別支給金、傷病特別給付金申請書（様式第49号）
平均給与額算定書（２号紙）　※傷病補償年金の場合
福祉事業（補装具）申請書（様式第44号）
福祉事業（奨学援護金）申請書（様式第47号）
福祉事業（外科後処置、アフターケア）申請書（様式第42号）（１号紙）
福祉事業（外科後処置、アフターケア）申請書（２号紙）
福祉事業（外科後処置、アフターケア）申請書（３号紙）
福祉事業（外科後処置、アフターケア）申請書（４号紙）